Rare and Share EP10 | Inovativni lekovi i retke bolesti | Dr Bojan Trkulja, Inovia

Inovativni lekovi i retke bolesti

Ana Pataki: Danas je u gostima u podcastu “Rare and Share” doktor Bojan Trkulja. On je predsednik Udruženja proizvođača inovativnih lekova. Neko ko može da bude sagovornik na temu šta su uopšte inovativni lekovi. Kako izgleda upotreba off-label lekova ili lekova koji još uvek nemaju tu deklaraciju, nemaju etiketu.

I koja je korist za pacijente obolele od retkih bolesti kao i za celokupnu zajednicu?

Sa doktorom Trkuljom ću pričati o temama o kojima se retko priča, a koje mogu biti korisne za sve koji gledaju i slušaju podcast “Rare and Share”. Podcast realizujemo uz tehničku i kreativnu podršku Retro Digital Agency.

A ja vas pozivam ako do sada već niste, da kliknete ono dugme na našem YouTube kanalu koje kaže “subscribe” i da obavezno podelite i ovu i sve ostale epizode koje smo do sada snimili. Vidimo se.

Poštovani doktore Trkulja hvala Vam što ste se odazvali našem pozivu da učestvujete i budete sagovornik podcasta “Rare and Share”. Podcast je zamišljen kao deo aktivnosti, kako bi okupili zajednicu obolelih od retkih bolesti, prosto podigli svest o svakodnevnim izazovima sa kojima se suočavaju i negde pomogli da unapredimo kvalitet života kako pacijenata sa dijagnozom retkih i malignih bolesti, tako i članova njihovih porodica i generalno društvene zajednice, koja se okuplja oko retkih bolesti.

Meni je posebno zadovoljstvo što imam za sagovornika nekog ko je predsednik Udruženja proizvođača inovativnih lekova. Inovia postoji od 2007. godine, a članica je Evropskog udruženja (EFPIA) od 2009. gde ste onda kao Udruženje preuzeli na sebe obavezu koju preuzimaju sve članice te Evropske federacije. Vi ste se Inovia, ako se ne varam, priključili 2010.

Bojan Trkulja: Ja sam kraja 2010. godine

Ana Pataki: Ali tu ste negde najprepoznatljiviji kao sagovornik i u medijima i u sredstvima javnog informisanja i uostalom u naučnoj zajednici koja zastupa farmaceutske kompanije koje su članice ovog udruženja i negde ko može da nam pomogne da ponudi odgovore na pitanja da pre nego što se ona postave, zato što smo misiju podcasta “Rare and Share” upravo dali sebi u zadatak da budemo tu, da budemo riznica tih priča o retkim bolestima i da negde na tom malom prostoru koji zovemo internet, ostavimo za sve one koji u nekom momentu svog života, ako budu u situaciji imaju relevantne sagovornike i imaju ponuđene odgovore, imaju možda i predloge rešenja.

Hvala Vam još jednom što ste došli, ja bih htela da pitam, od Vašeg uključivanja u Udruženje, kako je tekla ta priča, kako su tekli izazovi i na koje ste rezultate najponosniji.

Bojan Trkulja: Prvo hvala na ovako lepom uvodu i na pozivu da budem ovde danas sa vama. Posebno mi je drago što je ovo podcast, jer sam neko ko je u poslednjih dve godine, otkrio da tako kažem podcaste i predstavljam konzumenta vrlo voljivog podcasta danas.

Tema jeste interesantna i ja sam pre Inovije 11 godina radio za kompaniju Roche na različitim pozicijama, počeo sam kao saradnik, na kraju sam dogurao do nekih menadžerskih pozicija i jednostavno ukazala se prilika krajem 2010. godine kada se pojavila ta pozicija u udruženju Inovia, što je za mene bilo dilema, pre svega zbog toga što je Roche jedan brend koji je prepoznatljiv, multinacionalna kompanija koja pruža određene opcije i kada je u pitanju karijera, i kada je u pitanju sve ono što nam je važno kao mladom čoveku.

A sa druge strane ste imali nešto što je na papiru zvučalo interesantno kao Udruženje svih tih inovativnih kompanija koje postoje u našoj zemlji. Ali što u tom momentu nije bilo, ono što ste rekli, prepoznatljivo, ni kod onih koji su naši, da tako kažem glavni partneri, a to su su pre svega državne institucije, a kamoli nekakvoj stručnoj ili široj janosti.

Međutim, nekako se kažem, ja uvek, posmatram i svoj život i svoju karijeru kao deo nekakvih epizoda u kojima me sreća pogura u nekom momentu u kojem mi je to potrebno i u kojem mislim da sam to zaslužio, odlučio sam da probam i nisam se pokajao, da kažem evo od decembra 2010, znači punih 12 godina ulazim u 12. godinu, sam na ovoj poziciji.

I zato kada pogledam unazad koliko god da smo mi ljudi koji rade u farmaceutskoj industriji, više zagledani u budućnost i često ćete naići na to da nismo baš uvek zadovoljni, ima nešto protiv čega se bunimo stalno mislimo da nešto može bolje.

Čovek kada pogleda unazad ne može a da ne bude zadovoljan putem koji je ta asocijacija prešla, ajde da kažem u poslednjih 12-13 godina. Ono što je karakteristično za našu zemlju jeste da smo mi kao država kasno krenuli u takav način da kažem organizacije inovativne farmaceutske industrije.

S obzirom da u najrazvijenijim zemljama Evrope i sveta to cehovsko ili ako hoćete komorsko udruživanje je nešto što postoji barem od 70-tih godina 20. veka. Čak i u zemljama našeg okruženja to je bilo prepoznato mnogo ranije, na primer Hrvatska ima asocijacije od 94. ili 96. godine, ako se ne varam.

U nekom momentu je prepoznato da je i ovde zrelo i potrebno da postoji jedno telo koje će predstavljati glas inovativne farmaceutske industrije, što mislim da je dobro za sve koji posluju na ovom tržištu, ne samo kad je u pitanju farmaceutska industrija, jer pričali smo malo i o tom našem članstvu u FP, na to bih voleo da se vratim.

Dobro je i za državu, zato što je državi mnogo jednostavnije kada treba da govori sa jednom adresom nego sa 15 koliko na primer u ovom momentu mi imamo kompanija članica kod nas.

Ali ono što je kažem posebno bitno jeste da smo mi tim članstvom u Evropske asocijacije i farmaceutske industrije nacionalnih asocijacija FP, praktično uveli Evropsku Uniju kod nas, u momentu kada smo mi ušli u FP, bili smo tada uz Hrvatsku jedina zemlja koja nije članica Evropske unije, a jeste članica FP.

A zašto je to važno, zbog toga što FP sve svoje članice tretira isto, znači da ista pravila važe u jednoj Nemačkoj, u jednoj Britaniji u jednoj Poljskoj ili u jednoj Srbiji. Pa samim tim i naše članice imaju obavezu da se i ovde, bez obzira što se možda, lokalna regulativa nije takva, ponašaju na potpuno isti način kao što je to slučaj u bilo kojoj zemlji Evrope gde postoji, dakle nacionalna asocijacija koja je članica FP.

To se najbolje vidi kroz jedan samo regulatorni dokument koji imamo, koji se zove Kodeks ponašanja u saradnji sa zdravstvenim radnicima i udruženjima pacijenata, koji u mnogim svojim stavkama restriktivniji nego što je to na primer lokalno zakonodavstvo. Mogu da vam dam nekoliko primera, od toga na primer da mi, samo mi opet samo naših 15 kompanija članica svake godine objavljujemo krajem juna meseca transparentno sve podatke o prenosu vrednosti na zdravstvene radnike koji su izvršeni u prethodnoj kalendarskoj godini, po imenu lekara.

Mi imamo na primer zabranu davanja poklona zdravstvenim radnicima, čak i ako je to u pitanju olovka ili blok, što je nešto što je po našem Zakonu i dalje dozvoljeno.

Dakle, postoji čitav jedan niz pravila koji nama omogućava da tako kažem, visoko držimo čelo i da kažemo da sa ponosom možemo da tvrdimo da ovde poslujemo po istim principima kao što je to slučaj i u najrazvijenim zemljama u Evropi. Mislim da je to svakako značajno pomoglo i nama interno jer je to bio jedan standard kojeg su se onda morale pridržavati pojedinačno sve članice udruženja. A sa druge strane u državi da nas prepozna kao jednog da tako kažem pravog partnera, koji je pravi glas inovativne farmaceutske industruije. Kad kažem inovativna farmaceutska industrija to jeste nešto što deluje onako nepoznato pogotovo opštoj javnosti, manje stručnoj javnosti jer nema razloga i da ne bude nepoznato. Zašto bi se ljudi bavili takvim stvarima, ali kad je u pitanju farmaceutska industrija vi grubo rečeno imate podelu na dve vrste kompanije. Jedno su inovativne kompanije čiji je glavni cilj da na tržište donesu dakle, da razviju lek koji će biti, kao što kaže reč inovativan, na neki način bolji od onoga što je do tog momenta bio standard u lečenju neke bolesti. Neki put se to vidi kroz rezultate koje taj lek postiže, kroz naravno njegovu formulaciju, kroz bolju kompliansu koju pacijenti mogu da postignu, ali generalno gledajući inovativna farmaceutska kompanija je inovativna samo ukoliko zaista na tržište stalno donosi nešto što je rešenje za određen zdravstveni problem koji do tog momenta nije na dobar način regulisano.

Čuo sam od jedne naše doktorke, jako dobru definiciju koja kaže inovativni lekovi su oni lekovi koji imaju potencijal da menjaju prognozu bolesti i to je jako bitno.

Na drugoj strani su generičke kompanije koje takođe imaju svoje jako bitno mesto u celom tom procesu da kažemo zdravstvenom sistemu. S obzirom da su u pitanju kompanije koje ne ulažu u razvoj novih terapija već onog momenta kada isteknu patentna prava na inovativne lekove, zbog toga što nemaju potrebe da ulažu veliki novac u to.

Mogu te lekove da praktično kopiraju, da ih onda ponude po značajno povoljnijim uslovima, što je opet dobro jer se na taj način opet u razvijenim zdravstvenim sistemima pravi jedna vrsta simbioze i onog momenta kada isteknu patentna prava na inovativne lekove prelazite u generičke lekove, ušteda koja se na taj način ostvaruje se onda transferiše u ulaganje u neke nove inovativne lekove i to deluje kao jedan ciklus koji prilično dobro funkcioniše i omogućava zdravstvenom sistemu da bude održiv što je jako bitno.

Dakle, mi kao inovativne farmaceutske kompanije u članstvu imamo u ovom momentu 15 kompanija, praktično sve inovativne kompanije koje posluju na tržištu naše zemlje jer da bi neko bio član našeg Udruženja, mora da ima lokalno predstavništvo koje dakle, zvanično pravno lice, a deo je kompanije koja je članica FP i to su zaista sve kompanije iz top 20 ili top 25 svetskih internacionalnih multinacionalnih farmaceutskih kompanija. Veliki brendovi koji i na taj način nas vezuju da budemo odgovorni prema onome što radimo i da kažem na pravi način pokušamo da ovom tržištu našem zdravstvenom sistemu budemo podrška tamo gde je moguće i tamo gde je potrebno.

I kažem kada pogledam unazad ono što mene čini najzadovoljnijim, da direktno odgovorim na vaše pitanje je to što smo uspeli da se etabliramo na pravi glas inovativne industrije kao neko koga je pre svega država prepoznala kao partnera u različitim procesima, na primer ako se radi javna rasprava ili priprema nekih regulatornih dokumenata, onda nas pozovu i traže da delegiramo nekog u radnu grupu, ako se radi nekakav poseban projekat opet smo mi tu, ako je potrebno da se nastupi na nekakvoj javnoj konferenciji opet se zove Inovia, i mislim da je to ustvari najvažnije.

A na nama je opet da svojim radom, svojom ozbiljnošću svojom etičnošću opravdamo tu poziciju za koju smo se izborili i da pokušamo da i na taj način da budemo, da kažem vredan deo zdravstvenog sistema jedne zemlje.

Ana Pataki: Mi smo do sada, u prethodnim epizodama podcasta, uglavnom pozivali predstavnike Udruženja građana, koji zastupaju interese pacijenata obolelih od retkih bolesti, pristupali smo problematici zajednice obolelih od retkih bolesti i sa aspekta psihologa i sa aspekta komunikologa i iz ugla naučnika, jedna od sagovornica je bila doktorka Ana Banko, koja se izučavanjem virusa konkretno Barr Epsstein virusa pokušava da napravi vezu između retkih bolesti i virusa i komunikacije posebno kada su u pitanju recimo vakcine i uloga virusa i zaštite od njih.

Pričali smo o prevenciji i Vi ste prvi ko u ovom momentu zastupa farmaceutsku industriju, ali je meni negde i dalje motiv da pitam vas koja je onda uloga te farmaceutske industrije posebno proizvođača inovativnih lekova prema pacijentima obolelim od retkih bolesti, jer ono što znamo i što negde statistika i teza koja se svuda provlači svega je 5% terapija obolelima od retkih bolesti odobreno, registrovano, nalazi se o trošku države.

U 95% slučajeva osim traganja za dijagnozom, prepoznavanja simptoma, traži se i adekvatna terapija na koju se odgovara, koja je tu uloga onda proizvođača inovativnih lekova, ima li veze, kako se može pomoći i koji su ti predlozi rešenja koje pacijenti oboleli od retkih bolesti mogu dobiti od Vašeg udruženja generalno ili od članica pojedinačno udruženja.

Bojan Trkulja: Ono što, pre svega treba reći kada pričamo o retkim bolestima jeste da je to specifična situacija, utoliko što smatra se da u svetu postoji, pa oko 6.000 različitih retkih bolesti, da šta više, bez obzira što samo definicija retke bolesti na primer u Evropi važi definicija da je to bolest koja pogađa jednog u 2.000 ljudi, bez obzira što su u pitanju dakle bolesti koje se retko dešavaju u opštoj populaciji, njihov broj je toliko veliki da se razlikuju u celom svetu negde između 3,5 i skoro 6% ljudi je obolelo od nekog tipa retke bolesti.

Kao što ste rekli na žalost, što je na neki način logično, ako znamo da ih ima 6.000, za ogroman broj odnosno ogromnu većinu tih bolesti još uvek ne postoji zadovoljavajuće rešenje, negde ne postoji nikakva terapija, a negde postoji terapija koja jednostavno nije dovoljno efikasna.

I to je ono gde je uloga inovativnih kompanija ustvari najveća, jer gledajući unazad, takva je situacija i danas, takva će situacija biti u budućnosti, inovativne kompanije kroz te inovativne lekove koje razvijaju ustvari omogućavaju prodor u određenoj grani medicine.

Danas se smatra da je za recimo prosečno produženje ljudskog veka koje je u poslednjih nekoliko decenija na nivou sveta negde odprilike 10 godina, 90% zasluge ide upravo inovativnim lekovima.

Ono što mi radimo jeste da, dakle, ne koncentrišemo se na one oblasti u kojima rešenje postoji, već na one oblasti u kojima je rešenje potrebno. U ovom momentu smatra se da je u svetu u razvoju negde oko 8.000 različitih inovativnih lekova za različite bolesti.

Na žalost velika većina tih, da tako kažemo molekula u razvoju neće na kraju postati lek i to je jedna od tema o kojoj bi mogli danas da pričamo, kako izgleda uopšte taj proces razvoja jednog inovativnog leka i zašto traje koliko traje i zašto je skup koliko je skup, ali ono što je bitno jeste da taj fokus inovativne farmaceutske industrije jeste prema pacijentima, jer kao što sam rekao naš proizvod je samo onaj lek koji pacijentu može da donese nešto što do tada taj pacijent nije imao.

I samim tim pacijent i jeste u centru našeg interesovanja i samim tim najveći deo resursa, kada je u pitanju istraživanje i razvoj kod inovativnih farmaceutskih kompanija je upravo se poklanja onim oblastima medicine u kojima postoji velika nezadovoljena potreba, a retke bolesti su svakako značajan i veliki deo toga.

Mi, gledajući unazad treba da budemo zaista optimisti da će u periodu pred nama u sledećih godinu, dve, tri, pet, 10 ili 20 dok god taj model funkcionisanja postoji na način koji postoji danas zaista svake godine viđati sve veće proboje u razvoju novih terapija i ono što je još bitnije da onog momenta kada se pojavi nova terapija, ona otvara vrata za sledeći korak, ona otvara mogućnost da se pojavi lek koji će biti još efikasniji, da se pojavi način, da tako kažem, razmišljanja koji će dovesti do toga da pronađemo rešenje za neko pitanja koje imamo kada su u pitanju neke bolesti, pogotovo bolesti koje imaju težu prognozu.

I taj, ta posvećenost ulaganju u razvoj novih lekova je ono što daje u stvari najveću nadu i optimizam da će biti bolje. Inovativna farmaceutska industrija ima takav poslovni model da otprilike između 15 i skoro 20% godišnjih prometa, dakle ne godišnjeg profita nego ukupnog godišnjeg prometa vi morate da reinvestirate u razvoj novih lekova i to je toliko drugačije od svega ostalog da se ljudi šokiraju kada shvate da neke druge grane industrije koje se možda percipiraju kao inovativnije kao što je avioindustrija ili kompjuteri, softver i slično su na proseku od 5 ili 6% svojeg godišnjeg prometa.

Dakle po 2,4 ili 4 puta više je to slučaj u farmaceutskoj industriji i to je s jedne strane jako dobro što to omogućava zaista da taj proces inovacije da taj proces razvoja novih lekova nestaje, u krajnjem slučaju videli smo u aktuelnoj pandemiji iz koje ćemo, nadam se ipak uskoro izaći, koliko je bitno da postoji jedan takav sistem.

Ja sa imao prilike da tokom, pogotovo prve dve godine pandemije često budem gost na medijima, često su mi ljudi postavljali različita pitanja o tome. Jedno od pitanja koje mi je bilo najzanimljivije, o kojem sam ustvari razmišljao i do kojeg odgovora sam došao je bilo ustvari koliko smo mi kao društvo – pritom kad kažem mi, ne mislim samo na lokalno srpsko društvo nego generalno, ljudsko društvo uznapredovali, utoliko što kada se pojavilo ovako nešto kao što je aktuelna pandemija, dakle jedan potpuno novi agens o kojem ne znamo ništa, koji je potencijalno smrtonosan, koji pogađa veliki broj ljudi, do pre samo 100 godina strategija bi bila da se zaključaju vrata gradova, da svi ćute i čekaju 6 meseci da to prođe, a ovde su svi nekako bili sigurni da će doći do nekog leka, neke vakcine, čak u nekom momentu tamo tokom 2020. je postojala neka vrsta nestrpljenja ili nervoze otprilike, gde je taj lek, gde je ta vakcina. Dakle po meni je to ustvari najbolji pokazatelj koliko je daleko odmakla savremena medicina i savremena nauka, jer mi svi zaista danas koliko god su teške neke bolesti imamo tu nadu i to se dešava pred našim očima, zaista decenijama unazad kada pogledamo da se stalno pronalaze neki lekovi koji predstavljaju rešenje koje do tada nije postojalo. Postoji taj čuveni primer Hepatitisa C koji je do ove aktuelne generacije lekova gotovo uvek bio smrtonosna bolest, razvijao se ili u pravcu ciroze jetre ili hepatocelularnog karcinoma, sada imamo lekove koji su praktično u 95% slučajeva takvi da pacijent posle jedne samo terapije koja traje limitiran broj nedelja, praktično zdrav i tu bolest zaustavljamo.

Puno je takvih slučajeva, zemlje u kojima je inovativna terapija mnogo dostupnija nego kod nas i u kojima se u krajnjem slučaju bolje prate efekti kroz registre koji takođe su nešto što kod nas ne postoji, imaju fantastične podatke o tome kako danas izgleda prosečno preživljavanje na primer od nekih malignih bolesti u odnosu na to kako je to izgledalo pre samo 5,10 a pogotovo pre 20 godina. Tako da hoću da kažem da živimo u jednom trenutku, vremenu kad zaista nauka grabi velikim koracima napred i kada imamo apsolutno prava da budemo optimisti da ćemo u svakoj od narednih godina pronalaziti po jedan odgovor. Na žalost ako pričamo o retkim bolestima opet se vraćam na tih famoznih 6000 različitih bolesti i ako bismo rešavali po jednu godišnje trebalo bi nam 6000 godina da ih rešimo ili nekoliko hiljada godina da ih rešimo sve ali hoću da kažem da ono što mi radimo kao inovativna farmaceitska industrija je upravo to. Pokušavamo da nađemo odgovor na pitanja na koja odgovor u ovom momentu nije još uvek dovoljno dobar ili ne postoji uopšte i ne mogu a da ne budem ponosan na sve ono što je do sada urađeno što mi zaista daje iskrenu nadu za optimizam da ćemo u budućnosti to videti pogotovo kažem ono što smo uspeli da vidimo kroz pandemiju kada je saradnja između naučnih krugova između farmaceutske idustrije između regulatornih tela bila takva da su se neke stvari dešavale zaista brzinom svetlosti a opet bez kompromisa kada je u pitanju bezbednost pacijenata. To je ustavri putokaz šta smo sve mi kao ljudska rasa možemo ako se zajedno ujedinimo u traženju određenog cilja. I mislim da nam to uvek mora ostati u glavi kao neka glavna stvar koju smo naučili iz ove pandemije, iz koje, kažem nadam se uskoro izlazimo.

Ana Pataki: Da, da, pa evo sad ste samo predložili, moje sledeće pitanje, budući da je sve pejšn centrik i orjenstisano ka najboljem interesu pacijenta, a negde jedna je stvar kada vam naučna zajednica priča o razvoju određenog leka iz faze inovativnog do isteka roka patentu, da ostane generički lek, ali je malo onih koji uspevaju da na prvu loptu razumeju koji je put leka od razvoja molekula do toga da postane lek, i koja je uloga pacijenata u svemu tome, bilo da učestvuju u kliničkim istraživanjima, bilo da su to korisnici koji će ostati kao volonteri, da su pristali da budu ili u kontrolnoj ili u placebo grupi, odnosno da budu ispitanici da dobijaju lekove sa placebo efektom. Dakle koji je zapravo put da jedan inovativan lek nastane da se razvije i da uđe u upotrebu do krajnjeg korisnika.

Bojan Trkulja: To jeste nekako ključno pitanje na koje se uvek vraćamo kada pričamo o inovativnim farmaceutskim kompanijama zbog toga što je taj proces jako skup, jako dug i najgore od svega jako neizvestan. Danas se smatra da otprilike potraje između 10 i 12 godina od momenta kada vi u laboratorijskim uslovima izolujete neki princip neko jedinjenje, neku supstancu za koju verujete da bi mogla potencijalno da bude rešenje u nekoj bolesti do momenta kada ta supstanca konačno postane lek pošto dobije odobrenje regulatornog tela da se pojavi na tržištu. Međutim nije problem u tome što taj proces traje 10-12 godina, nije problem čak ni u tome što se danas smartra da je trošak razvoja jednog inovativnog leka tokom tih desetak godina negde između 1-1,5 milijarde dolara, najveći problem je u tome što najveći broj lekova tokom tog, ne mogu da kažem lekova, lek postaje onog momenta kad dobije dozvolu, ali veliki broj tih ispitivanih suspstanci zaostane negde u tom procesu, ili zbog toga što jednostavno nije dovoljno efikasan, ili možda zbog toga što nije dovoljno bezbedan. Ono o čemu se na prvom mestu vodi računa, pogotovo kada pričamo o kliničkom istraživanju jeste bezbednost, uvek je u svakoj kliničkoj studiji primarni cilj je bezbednost nekog potencijalnog novog leka, a zatim tek efikasnost tog leka, jer ništa vam ne znači lek koji će na primer rešavati gojaznost ako će da uzrokuje hipertenziju. Jedan problem zamenjujete drugim.

Taj proces počinje, dakle u laboratorijskim uslovima onog momenta kada se na laboratorijskim testovima smatra da se ta nekakva hipoteza početna opravdala, odnosno da ima smisla nastaviti dalje razvoj te supstance ili tog molekula u pravcu onoga što bi potencijalno trebalo da postane lek, sledeća faza su laboratorijske životinje, takođe jedna vrlo nepopularna tema, svi smo mi ljubitelji životinja, ali jednstavno problem je u tome što bez tog dela procesa sledeći proces bi bio na ljudima što bi bilo mnogo gore. Dakle uvek se rade testovi na laboratorijskim životinjama, i to na dve različite vrste životinja, zato što životinje koliko god da su bliske čoveku i dalje su dosta daleke i neophodno je sve vrlo pažljivo propratiti pogotovo kažem kada je u pitanju bezbednost, ali i kako izgleda farmakodinamika, farmakokinetika svakog procesa kad unosite jedno objektivno strano telo u organizam i tek kada se i taj deo uspešno završi, vi se kvalifikujete da počnete kliničko ispitivanje na ljudima, kad kažem kvalifikujete, to je zbog toga što niko ne može da započne klinička ispitivanja na ljudima a da prethodno nije obavio ceo ovaj proces, a onaj ko to određuje odnosno onaj ko na kraju daje dozvolu za ulazak u klinička istraživanja na ljudima su regulatorna tela, kod nas je to agencija za lekove i medicinska sredstva u Evropi je to Evropska agencija za lekove EMA, famozna FDJ u Americi, dakle tek kada njima predstavite kompletnu iscrpnu bazu podataka svega onoga što ste uradili u laboratorijskim uslovima vi od njih dobijate dozvolu da započnete proces kliničkih istraživanja, pri tome i tada vi već predstavljate ceo plan toga šta planirate da radite u tri faze kliničkih istraživanja o kojima ćemo sad malo više pričati. Do tog momenta veliki broj od onih lekova, odnosno potencijalnih supstanci s kojima ste počeli je već zaostao, negde otpao, oni koji su ostali vi ste poprilično sigurni da će jednoga dana postati lek što se na kraju ne pokaže kao tačno, još jedan deo njih otpadne prilikom kliničkog testiranja, ali oću da kažem sve ovo zbog toga što, ljudi ne znaju da postoji jedan izuzetno rigorozan, izuzetno temeljit, dugotrajan proces, iza svakog leka koji je na svakom svom da tako kažem koraku vrlo striktno kontrolisan, ja često govorim na tu temu i kažem kako su klinička istraživanja verovatno najregulisanija iza zakonskog ugla stvar koja postoji kada je u pitanju ne samo medicina već i uopšte.

Dakle, ako smo stigli i završili ceo taj preklinički deo uspešno i dalje imamo razloga da verujemo da bi potencijalna supstanca mogla da postane jednog dana lek, kreće se sa kliničkim istraživanjem. Klinička istraživanja su podeljena u 4 faze, od kojih prve tri se dešavaju do dozvole za stavljanje jednog leka u promet. Četvrta se dešava kada je taj lek već u prometu, i to je nešto što ljudi treba da znaju, onog momenta kada dobijete dozvolu za neki lek, to ne znači da ste vi prestali da ga pratite, kako njegovu bezbednost tako i njegovu efikasvost. Postoji cela četvrta faza, ali stići ćemo do nje. Prva faza je nešto što se radi na zdravim dobrovoljcima, ne radi se na osobama koje su obolele, od onoga za šta bi ta supstanca potencijalno trebala da bude lek, i tu se rade istraživanja na jako malom broju ljudi, obično je to jednocifren broj, zdravih dobrovoljaca. Cilj tog istraživanja odnosno prve faze je da pokaže da li je potencijalna supstanca neškodljiva, s obzirom da pričate o ljudima koji ne boluju od nečega, pa ne možete ni videti da li je efikasan, ali želite da nakon što ste 99% sigurni, na žalost nikada ne možete biti 100% sigurni samo na osnovu testa u laboratoriji i na laboratorijskim životinjama, ali nakon što ste 99,99% sigurni da je ta supstanca neškodljiva za ljude počinjete sa kliničkim istraživanima i zato se i radi na malom broju ljudi, zato se radi uvek na dobrovoljcima i ono što je interesantno to je jedini deo kliničkog ispitivanja koji je plaćen, dakle dobrovoljci koji učestvuju u fazi jedan dobijaju novac za jedan objektivni rizik kojem se izlažu. Onog momenta kada se prođe faza 1, kada se zadovolje kažem, pre svega bezbedonosni ciljevi koji su postavljeni vi ponovo prezentujete sve te podatke regulatornom telu i od njega tražite dozvolu da započnete fazu 2, u kojoj prvi put uključujete ljude koji boluju od određene bolesti.

U fazi 2, vaš cilj je ponovo da dokažete na sada većem uzorku, koji se često broji u stotinama pacijenata, da je ta supstanca i dalje neškodljiva, jer je uzorak koji ste imali na početku u fazi 1 jako mali, pre svega neškodljiva, ali pokušavate i da pokažete da je efikasna, odnosno proveravate koja bi doza tog potencijalnog leka bila ona koja će imati najveću efikasnost uz namanji nivo neželjenih efekata. I ajde i to da kažem odmah na početku, ne postoji lek koji nema neželjene efekate. Ne treba niko nikad da veruje u nekakav brending ili reklamu koja kaže bez neželjenih efekata, dakle u istoriji sveta se nije pojavio lek koji nije imao neželjene efekte, uostalom svako koje ikad uzeo kutiju leka u ruke može da nađe unutra sada već podebeli papir na kome su izlistanje apsolutno sva do tog momenta zabeležena neželjena dejstva za određeni lek. Dakle u fazi 2 vi sada pokušavate da nađete, ajde da kažemo tako, da bude jednostavnije, na primer da je vaš lek u obliku tablete, i da razmišljate o tome da li je doza koja je potrebna 2 mg, 5mg ili 10mg. Vi onda podelite opet stratifikovano ljude koji učestvuju u tome tako da oni budu podjednaki po polu, po starosti, po svojoj kliničkoj slici, po nekakvim drugim komorbiditetima. Jednoj grupi date 2 mg, drugoj grupi date 5, trećoj 10, i onda pratite rezultate da vidite gde će kažem, ne samo efikasnost biti najveća, jer će najčešće biti najveća kod onih koji dobijaju najveću dozu, već gde će ta efikasnost najviše da se preklopi sa bezbednošću. Gde će taj nivo neželjenih efekata biti najniži, a efikasnost još uvek dovoljno visoka, odnosno potrebna da bi se išlo dalje. Kada se i ta faza završi, pod uslovom da se završi uspešno, takođe faza u kojoj se dešava da neki lek završi svoju karijeru, potencijalni lek završi svoj dalji razvoj, ali ako ste i tu bili uspešni onda prezentujete sve te rezultate regulatornom telu, u svakom od tih procesa regulatorno telo vam može postavljati potpitanja, tražiti određene dodatne odgovore, tražiti određene modifikacije u protokolu istraživanja ukoliko smatraju da je potrebno da bi se još bolje ispitalo nešto što je vezano za pitanje bezbednosti ili efikasnosti jednog leka. Ali ako ste sve to prezentovali i ako je regulatorno telo zadovoljno onim što je dobilo vi dobijate dozvolu za fazu 3, koja je ustvari ključna za razvoj inovativnog leka, jer u fazi 3 vi sada taj lek dajete ne samo mnogo većem broju pacijenata, često su u pitanju hiljade pacijenata, neki put možda i desetine hiljada pacijenata, već su tu u pitanju i prave multicentrične studije, što znači da se obavljaju u različitim kliničkim centrima, u različitim državama, često na različitim kontinentima, najčešće na različitim kontinentima. Jer vi u fazi 3 pokušavate da simulirate efekat tog potencijalnog leka onog momenta kada on izađe u opštu populaciju. To znači da vam je potrebno ne samo da imate dovoljan broj muškog i ženskog pola, mlađe, srednje, starije populacije, različitih rasa, osobe koje imaju komorbiditeta, osobe koje nemaju komorbiditeta. Dakle pokušavate da opet kroz tih nekoliko hiljada pacijenata napravite uzorak koji će biti reprezentativan u odnosu na to kako izgleda prosečan pacijent koji će jednog dana taj lek koristiti ako taj lek dobije dozvolu.

Ana Pataki: Ja se izvinjavam, vraćam korak nazad potpitanjem, kako onda kompanije dolaze do tih pacijenata, kako ih informišu, i kakva je veza između nekog sa potvrđenom dijagnozom i kompanija koje rade to istraživanje, kako se informišu, i šta je, postoji li dokument koji potpisuju da bi učestvovali u toj kliničkoj studiji.

Bojan Trkulja: To je jako važno pitanje, dakle najčešće se dešava, ne uvek, ali najčešće se dešava, pogotovo u današnje vreme da farmaceutska industrija angažuje kompanije koje se specifično bave sprovođenjem kliničkih istraživanja. Danas postoji celokupna industrija koja se bavi razvojem, odnosno da tako kažem, onim što je bitno za odvijanje jedne kliničke studije, koja je angažovana od strane farmaceutske industrije ali to nije farmaceutska industrija. Oni su oni koji su odgovorni za uključivanje pacijenata, a to uključivanje pacijenata je proces koji je regulisan specijalnim dokumentom koji se zove dobra klinička praksa, koji između ostalog kaže da pod 1. niko ne može biti uključen u kliničko istraživanje preko svoje volje, dakle mora da postoji pristanak osobe koja se uključuje, ako je u pitanju maloletna osoba, onda za nju pristanak moraju da daju roditelji ili staratelji. Da taj pristanak se opet na specifičan način traži, da bi se uopšte mogao dobiti, a to znači da osoba koja je zadužena za kliničko ispitivanje dakle obično je to glavni istraživač u tom centru ili neko od njegovih pomoćnika, mora da obavi razgovor sa potencijalnim pacijentom koji se uključuje u kliničku studiju, kojim će mu se pre svega vrlo na direktan, otvoren i precizan način predstaviti svi rizici od uključenja u studiju kao i sve potencijalne koristi od uključenja u studiju. Predstaviti mu se sve ono što je do tog momenta poznato o leku pogotovo kada su u pitanju potencijalna neželjena dejstva leka. I ono što je jako bitno objasniti mu da pacijent čak i ako da pristanak za učešće u studiji da u bilo kom momentu bez bilo kakvog razloga, bez navođenja bilo kakvog razloga može da povuče taj pristanak a da to ni na koji način ne sme da ugrožava njegovo dalje lečenje u tom centru.

Ono što je takođe jako bitno i što se uvek preporučuje jeste da posle tog razgovora se pacijentu da neko vreme, obično dan ili nekoliko dana da se vrati kući, da porazmisli o svemu tome što je čuo, da još jednom pogleda dokumente što je dobio, da se posavetuje sa porodicom, i prijateljima i da tek onda se vrati i kaže da ja želim da učestvujem u ovom ispitivanju ili ja ne želim da učestvujem u ovom ispitivanju. Podvlačim još jednom, dakle čak iako kaže da želi to ne znači da sutra ne može da se predomisli i da kaže ja više ne želim, nakon što je primio lek ili nakon što nije primio lek. Ali to je jako bitno da ljudi znaju dakle niko ne može da vas uključi u kliničko istraživanje a da vi to ne znate ili da vi to ne želite. E sad, ono što nisam dotakao u ovom putu kroz faze kliničkih ispitivanja jeste da su ta klinička ispitivanja tako opet postavljena da vi uvek imate sem one grupe koju ispitujete sa lekom kojim isputujete imate i kontrolnu grupu. Ta kontrolna grupa opet u zavisnosti od toga kakva je bolest u pitanju, kakav je lek u pitanju se može sastojati od osoba koje će biti placebo, a placebo je ustvari neaktivna supstanca koja liči na lek, odnosno ona izgleda potpuno isto kao lek, ako je lek u obliku tablete vi kada pogledate pravi lek i placebo ne možete da prepoznate šta je lek a šta nije. A neki put se umesto placeba daje kao kontrolna grupa ono što je dotog momenta najefikasnija terapija koja postoji, kada je u pitanju određena bolest. Pogotovo kada su u pitanju bolesti gde je prognoza jako loša, vi praktično etički ne možete da prihvatite da ćete nekoga svesno držati na nečemu što nije lek tokom trajanja studije, kada znate da mu je lek potreban da nebi došlo do progresije bolesti, ili do tih da kažem najgorih mogućih ishoda. Dakle u svakom momentu imate kontrolnu grupu, ono što je jako bitno a to je da je u procesu razvoja tih lekova, te grupe su tako postavljene da su te studije kako se to stručno kaže duplo slepe, znači ne samo da sam pacijent ne zna da li je dobio lek ili je dobio placebo ili kontrolnu suspstancu nego to ne zna ni sam lekar, odnosno onaj koji mu daje lek. To se postiže tako što jednostavno postoje, od najbanalnijih stvari kao što su koverte u kojima postoje šifre za koje znate da ćete jednom pacijentu dati nešto što je obeleženo kao x34, a nekome ćete dati nešto što je obeleženo kao x35, i samo na osnovu te šifre ćete dalje pratiti tog pacijenta, i tek kada se studija završi, kada otvorite šifre vi ćete videti da li je on bio na leku ili na placebu. A razlog zašto se to radi je da se eliminiše bilo kakva subjektivnost iz kliničkog istraživanja.

Kliničko istraživanje je svoje rezultate kada je efikasnost u pitanju pre svega bazira na statistici, zbog toga se i ide na uključenje velikog broja učesnika jer se traži isključenje bilo kakve šanse da ono što ste vi videli je nastalo slučajnošću. Ako vi uzmete i bacate jedan novčić sto puta, mnogo je veća šansa da ćete dobiti rezultat 50-50 nego ako ga bacate 10 puta ili ako ga bacate 4 puta. A pogotovo ako ćete ga bacati 10.000 ili 100.000 puta veća je šansa da ćete dobiti 50-50. Tako je i ovde, dakle, medicinska statistika je nauka koja kaže za svaku bolest ponaosob, za svaki lek ponaosob ovo je otprilike broj pacijenata koje treba da uključite da biste bili sigurni sa nekim intervalom sigurnosti koji je preko 95%, i da rezultat koji ste dobili nije rezultat slučajnosti nego je zaista rezultat intervencije koju vi dajete. I to je jako bitno pogotovo taj deo kao što je duplo slepa grupa, jer ako znate da ste nekom pacijentu dali lek i ako znate šta su već do tog momenta dokazane i pokazana neželjena dejstva nekog leka onda ćete možda više težiti da vidite neko neželjeno dejstvo koje ne postoji i obrnuto, da ne vidite neko neželjeno dejstvo koje postoji. Ono što je takođe bitno jeste zašto je bitno da te grupe budu duplo slepe je što ako dođe do nekog neželjenog događaja tog kliničkog istraživanja i tu je jako bitno videti uspostaviti uzročno-posledičnu vezu potencijalno između uzimanja ispitivane supstance i onoga što se desilo. Ako je neko ko je bio u kliničkoj studiji prelazio ulicu van pešačkog prelaza pa ga je udario tramvaj to je možda slučajnost a možda je efekat leka. Možda je lek učinio da on bude konfuzan ili da na bilo koji drugi način uradi to što je uradio dakle, postoji jedna vrlo pametna statističko-matematička nauka iza celog tog principa koja nam omogućava da onog momenta kada završite kliničko istraživanje vi sa kažem 95% sigurnošću možete da kažete da ovi rezultati koje smo dobilu su takvi kakvi jesu i ono što je bitno kroz klinička istraživanja jeste da ono što ste vi dobili može da se ponovi.

Dakle kada se bude radila nekakva slična studija koja će uključiti sličan profil pacijenata sa sličnim dozama terapije i trajanjem terapije će dobiti rezultate koji su bili isti. Elem, onog momenta kada završite fazu 2, dolazite do faze 3, o tome smo počeli da pričamo, koja je najbitnija jer je to faza u kojoj se ustvari izdaje dozvola, ako uspešno završite fazu 3, ako ste se dokazali dakle na uzorku pacijenata koji u sebi sadrži sve one rase koje će koristiti lek, oba pola, sve godine pacijenata koji su potencijalni kandidati za terapiju, i dokazali da je vaš lek pre svega dovoljno bezbedan, a zatim i dovoljno efikasan, a kad kažem dovoljno efikasan u kontekstu inovativnih lekova je to znači bolji od onoga što je do tog momenta bio zlatni standard u lečenju nekog leka. Vi dobijate dokument koji kaže dozvola za stavljanje leka u promet i tog momenta se neki lek pojavljuje u apotekama i bolnicama, i možete da ga koristite. Ono što je bitno i što ja uvek ističem jeste da koliko god da je taj proces kliničkih studija i komplikovan i dugačak i skup, on je apsolutno neophodan jer ako ne bismo imali kliničke studije desila bi se jedna od dve stvari ili više nikad ne bismo imali nijedan lek ili bismo svaki lek koji je ispitivan u laboratoriji tek tako puštali u opštu populaciju i onda čekali da vidimo šta će da se dogodi. Na žalost u istoriji dok ceo taj proces kliničkog istraživanja nije regulisan na način na koji je regulisan danas, a ta regulativa se menja praktično iz godine u godinu postaje sve striktnija sve ozbiljnija i dobro je što je tako. Dakle tamo negde početkom 20. veka kada takve stavri se nisu dešavale pa se negde do polovine prošlog veka se dešavalo dakle da se tokom tog načina na koji su se lekovi ispitivali pre dolaska na tržište dese zaista incidenti, budu pacijenti ugroženi.

Danas je ta šansa svedena na minimum, ona uvek postoji, ne možemo da kažemo da ne postoji, jer vi zaista ispitujete jednu novu neispitivanu supstancu, ali za ljude koji učestvuju u kliničkim istraživanjima ti je nešto što moraju da imaju na umu sa druge strane isto tako treba da imaju na umu šta su potencijalni benefiti. Pogotovo ako pričamo o Srbiji, zemlji kao što je naša gde je dostupnost inovativnih lekova relativno mala, a vi učešćem u studiji imate potencijalnu šansu da budete lečeni onim što će ako dođe do dozvole biti najbolja odnosno najefikasnija terapija koja u svetu postoji za tako nešto. I ono što je dobro to je što vi kao farmaceutska industrija najčešće na sebe preuzimate tu obavezu da za sve pacijente koji su na primer učastvovali u fazi 3 jednog kliničkog ispitivanja čak i po završetku tog kliničkog ispitivanja taj lek obezbeđujete besplatno skroz do momenta dok taj lek ne postane dostupan tim pacijentima u zemlji u kojoj žive kroz pozitivnu listu, kod nas na primer, što je takođe jedna od koristi o kojoj treba da se razmišlja kada se razmišlja o kliničkim ispitivanjima. Ali ono što je bitno i što uvek treba podvući jeste da koliko god da je to jedna osetljiva tema, to je zaista najviše regulisana oblast koja postoji i pacijenti su na svaki mogući način, koliko je to moguće, kažem na žalost to nikada nije 100% ali 99% zaštićeni, jer kroz kliničko ispitivanje za razliku od situaciju u kojoj ste vi možda pacijent danas koji uzima neki lek za hipertenziju ili za nešto drugo pa ga vi uzimate tako, da li ga uzimate redovno ili neredovno, da li ga uzimate uvek u isto vreme, da li poštujete da se on uzima pre hrane, tokom obroka, posle obroka i slično. U kliničkim ispitivanjima su svi ti detalji dokumentovani, pacijenti se prate do najsitnijih detalja i to je ono što nam omogućava da rezultati tih kliničkih istraživanja zaista pokažu da li je nešto dovoljno dobro da jednog dana postane lek ili ne.

Ana Pataki: Pomenuli ste da se svaki lek i svaka inovativna terapija pratu u toj 4. fazi nakon što regulatorno telo da dozvolu, ali i dalje postoje načini i mehanizam da se prati efikasnost tog leka, i opet da se štiti bezbednost pacijenata.

Bojan Trkulja: Tako je. To je ono što je takođe jako bitno, dakle, onog momenta kada ste dobili dozvolu za stavljanje leka u promet vaš posao se ne završava, postoji cela oblast koja se zove farmakovegilanca. I zahvaljujući kojoj i u naštoj zemlji, s obzirom da mi potpuno pratimo regulativu na primer Evropske unije po tom pitanju, vi imate obavezu da periodične izveštaje o bezbednosti vašeg leka šaljete našoj agenciji za lekove. Da sa svakim novim otkrivanjem nekog neželjenog dejstva radite apdejt uputstva za lekare i uputstva za pacijente u kojim se navodi to što je otkriveno. A štaviše čak i ako se nešto desi u Peruu u Zambiji ili u Australiji a značajno je vi imate jako kratak vremenski period od otprilike 15 dana u kojem morate da obavestite regulatorno telo o jednom neželjenom efektu koji se desio kod jednog pacijenta negde u Južnoj Americi ali to mora da bude notirano jer će se onda proučavati i videti da li je to povezano, opet kažem onaj primer sa tramvajom, da li je povezano sa lekom ili nije povezano sa lekom. Ali sistem praćenja, dakle postoji kroz farmakovigelancu, i kroz studije faze 4, koje sada više nemaju za cilj da dovedu do registracije jednog leka već imaju za cilj da dodatno prate bezbednost tog leka na još većim populacijama pacijenata. Negde se čak kao faza 4 rade i takozvane retrospektivne studije u kojima, ajde da ih nazovemo, nisu to prave studije već vi praktično studirate velike baze podataka, registre gde izdvajate sve one pacijente koji su primali određeni lek i onda gledate kakvi su im bili rezultati po pitanju efikasnosti i bezbednosti a negde su tu i prospektivne studije, dakle u kojima zaista pokušavate da utvrdite i dalje tu bezbednost i efikasnost, odnosno da potvrdite ono što ste imali u prethodne tri faze, ali isto tajko se kroz fazu 4 i za lekove koji, to je jako bitno, za lekove koji su registrovani za određenu indikaciju kroz fazu 4 možete da krenete u ispitivanje o nekoj drugoj indikaciji, jer, vi ne možete da kažete ako ste u vašim kliničkim studijama pokazali da je vaš lek dobar kod na primer karcinoma pluća, vi onda ne možete da ga dajete u karcinomu prostate ili karcinomu dojke ili u karcinomu debelig creva, ako niste uradili klinička istraživanja koja pokazuju da je on ponovo bezbedan i dovoljno efikasan za tu indikaciju.

Tako da u fazi 4 se osim tog dela koji se odnosi na bezbednost najčešće rade studije kojima se pokušava otkriti da li određeni lek može da se koristi i za neku dodatnu indikaciju u odnosu na onu sa kojom je nominalno registrovan i ukoliko se opet kroz fazu 4 pokaže da je to tako onda dobijete proširenje indikacije i novi pul pacijenata koji može da koristi taj lek.

Ana Pataki: Odlično. Koja je veza, ima li razlike ili su isti, oflejbl lekovi u odnosu na inovativne lekove, zato što i tu moraju postojati neki uslovi kada se oflejbl lek daje pacijentu opet u njegovom najboljem interesu i da ne postoji nijedan drugi znaničan kao što ste rekli generički lek koji može da mu pomogne, a da se stavlja njegov interes i njegov kvalitet života na prvo mesto.

Bojan Trkulja: Ono što treba prvo reći objasniti šta znači oflejbl, oflejbl znači da dajete lek u indikaciji za koju taj lek nije registrovan. Dao sam primer malopre sa onkologijom dakle, ako je to lek koji je registrovan za jednu vrstu karcinoma a vi ga dajete u drugoj vrsti to bi bilo oflejbl primena. Oflejbl primena je specifično pitanje, osetljivo i sa etički i sa stručne strane, ali ako se na pravi način tome pristupi to je nešto što ima poprilične koristi u medicini. Zbog čega to kažem. Zbog toga što se neki put dešava da u određenim indikacijama, u određenim dijagnozama ne postoji terapija, vi ste iscrpli terapijske opcije, jednostavno terapije koje su registrobvane za tu dijagnozu ste probali i nisu dale rezultata, jedino što vam preostaje osim da se predate jeste da pokušate sa nečim što ima određeni način dejstva za koji smatrate da bi mogao da ovde da efekat a još uvek registracija ne postoji. Kažem još uvek zato što se neki put dešava, pogotovo kažem u onkologiji gde vi registrujete lek primarno za jednu vrstu karcinoma ili jednu vrstu maligniteta, a zatim kroz dodatne studije širite indikacije i na druge, dakle neki put se desi da vi i na početku sa popriličnom sigurnošću znate da postoji šansa da će taj lek biti efikasan i u nekoj drugoj vrsti maligniteta ali nemate papir koji to dokazuje, e sad takva vrsta upotrebe leka naravno nije dozvoljena, ali postoje specifični slučajevi opet uz konsultaciju sa regulatornim telima, gde vi možete ne kao farmaceutska industrija mi to ne radimo i ne smemo da radimo, naš zadatak jeste da proširimo tu indikaciju, da obavimo klinička ispitivanja koja će dokazati da je on zaista efikasan, ali neki put kliničari dođu u situaciju da zatraže dozvolu da se za određenog pacijenta za kojeg su iscrpljene preostale terapijske mogućnosti, proba sa lekom za koji se na primer zna da su u toku klinička istraživanja.

Da postoje neke možda studije rane faze ili postoje nekakvi dokazi iz nekakvih malih grupa koje su praćene da bi efekat mogao da postoji, u tom slučaju se određeni lekovi daju. To čak ne mora da bude ni u istoj da tako kažem, kategoriji bolesnika, dakle, videli smo uostalom, opet se vraćam na pandenmiju, situaciju da su određeni lekovi registrovani za različite stvari tokom pandemije pokušavano je sa njima kao antivirusnim lekovima, i to je nešto što kažem da se dešava u situacijama u kojima su vam iscrpljene ostale terapijske mogućnosti ali i kada se tako dešava, pacijent mora da bude informisam o tome da je u pitanju oflejbl primena, mora da postoji neka vrsta dozvole, dakle, od uprave bolnice, od nekog stručnog tela, koje je za to zaduženo, da se krene u oflejbl primenu određenog leka. Naravno pre svega toga moraju da postoje dovoljno ubedljivi dokazi da postoji šansa da će tako nešto uspeti jer bi bilo krajnje neodgovorno da vi uzmete lek X i da kažete evo probajte sa ovim, zašto, dakle mora da postoji neki razlog zašto uopšte razmišljate na taj način. Kažem najčešće su u pitanju lekovi za koje znate da su u razvoju za određenu indikaciju, još uvek nisu stigli do kraja kliničkih istraživanja ali nekakvi početni rezultati su dovoljno obećavajući da u situaciji u kojoj nemate drugu opciju kažete hajde da probamo.

Ana Pataki: Da. Jel postoji tu neka obaveza, na primer praćenje rezultata primene tog leka od strane lekara

Bojan Trkulja: Apsolutno, dakle, pogotovo ako pričamo o oflejbl primeni, s sobzirom što je to da kažem i sa etičke strane osetljivo vi morate da takve rezultate objavite. Ono što nisam reko kad sam pričao o kliničkim istraživanjima jeste da je vaša obaveza da svaku kliničku studiju koju radite, dakle i posle faze 3, dakle u fazi 4, kadaradite svoje studije da tako kažem, vi morate te rezultate, ne samo da vratite nazad, imate neki rok od godinu dana po završetvku studije kada morate da podnesete taj study report regulatornom telu, već je danas se smatra uobičajenom praksom, i nečim što je neophodno za svako istraživanje za koje ste radili rezultate bilo da u oni pozitivni ili negativni objavite i u nekom stručnom časopisu, jer se na taj ačin postiže da je stručna javnost obaveštena o tome pa neće na primer lekar u našoj zemlji pokušavati sa oflejbl primenom nekog leka ko je neko već u Americi ili Nemačkoj to pokušao a onda objavio svoje rezultate i pokazao da to baš i nije dobar način lečenja.

Ana Pataki: Sad mene zanima kakva je praksa u Srbiji, da li takvog nečeg ima, ili je to nešto što je predmet nekih predrasuda, stereotipa pa ima više odbijanja nego prihvatanja da se lek koji se primenjije za jednu vrstu bolesti daje pacijentima kada su iscrpljena sva druga sredstva.

Bojan Trkulja: Pa to se dešava i kod nas, ne mogu da kažem da je to česta pojava, pogotovo kako se poslednjih godina dostupnost određenih inovativnih terapija povećava samim tim je i potencijal za nekakvu oflejbl primenu manji, ali kažem dešava se i nekim situacijama gde su druge terapijske opcije iscrpljene ali ono što je bitno znati jeste da kada se to dešava to se radi u apsolutnoj saglasnosti sa pacijentom. Štaviše često se dešava da pacijent bude taj koji insistira da se pokuša sa nečim što je u tom momentu još uvek oflejbl primena jer kažem u pitanju su one dijagnoze u kojima je prognoza toliko loša da vi praktično nemate šta da izgubite, jer ako se ne budete lečili doći će do smrtnog ishoda, ili će doći do nekakvog da tako kažem težeg efekta, lošeg efekta po vaše zdravlje. Tako da ne vidim nekakav razlog za pribojavanje od oflejbl primene dok god se ta oflejbl primena radi na etičan način, uz dozvolu stručnih tela, često je to nekakav kolegijum, nekekav konzilijum, dakle skup da tako kažem medicinskih mudraca koji dozvoljava tako nešto a uvek, podvlačim uvek uz saglasnost samog pacijenta jer u suprotnom apsolutno nebi imalo smisla da se takone što uopšte počinje.

Ana Pataki: I sad kad ste pomenuli i proces i iznose koji moraju da se potroše ili ulože u klinička istraživanja, a s druge strane znamo da je zajednica obolelih od retkih bolesti toliko retka da bi pacijenata sa dijagnozom određene retke bolesti bilo daleko manje od neke opšte populacije ako je tako zovemo pacijentima, zamima me vaš komentar na budžet fonda za retke bolesti i pomenuli ste i liste, tu bih isto volela da čujem vaš komater, razjašnjenje šta su liste, koliko ih ima, koje vrste lekova na tim listama, jer negde, stav je opet predsednika udruženja pacijanata da je taj fond iako postoju u odnosu na deceniju, deset ili 15 godina unazad kada ga nije ni bilo, u ovom momentu je nedovoljan, i mislim da taj iznos treba da bude tri do četri puta veći da bi zadovolji potrebe zajednice obolelih od retkih bolesti, gde onda negde od retkih zadataka i Podcasta Rare and Share i naša misija da pričamo o tome glasno i da izrazimo potrebu pacijenata prosto da negde kvalitet života zavisi ne samo od lekova ali i od pomagala i od svih drugih mehanizama socijalne i zdravstvene zaštite koje mogu umaprediti uslove života za pacijente obolele od retkih bolesti.

Bojan Trkulja: Tako je, lek je samo deo procesa lečenja, ne može da bude jedini i ono što se uvek koristi samo. Hajde da krenemo od brojki sami ste rekli, znači budžet za retke bolesti za 2023. godinu u našoj zemlji je 4,3 milijarde dinara, što nije malo ali s druge strane je procena da naših udruženja koje se bave retkim bolestima je potrebno negde oko 12 milijardi dakle, skoro tri puta više. To je pitanje koje se može posmatrati kao sa onom starom pričom o čaši koja je polu puna ili polu prazna.

Neko će reći znate pre 10 godina nije bilo ničega, neko će reći danas lečimo mnogo više, država je prepoznala potrebu za time, država taj budžet svake godine povećava, država je prepoznala u krajnjem slučaju udruženje pacijenata pa im je dala mesto u određenim komisijama koje o tome odlučuju, ako bi se neko ko se danas bavi pitanjem retkih bolesti i opravdano je nazadovoljan situacijom koja je takva kakva jeste, vremeplovom vratio u 2010. godinu ili koju godinu pre toga verovatno bi se nazad kad se vrati u današnje vreme drugačije sagledavao celu situaciju. Tako da iz tog ugla gledajući možemo da kažemo da je čaša polu puna, s druge strane ako znamo da postoji diskrepancija novca koji se izdvaja i novca koji je potreban tako velika ako znamo da je u pitanju oblast gde govorimo ne o tome da li ćemo kupiti nove moderne borbene avione ili ćemo izgraditi nacionalni stadion već pričamo o ljudskim životima, onda je potpuno opravdano reći da je ta čaša polu prazna. Moj neki da kažem komentar na to je dobra stvar da kažem što se ta čaša polako puni, ona je daleko od toga da bude na nivou na kome treba da bude, ali s druge strane moramo da budemo i realistični u smislu da pitanje retkih bolesti nije ta čaša puna gotovo u nijednoj zemlji svete, dakle uključujući i one razvijenije zemlje.

Ono što mislim da mi treba da radimo jeste da pokušavamo da tu čašu dopunjavamo što je moguće više, da nikada se ne zadovoljavamo onim što imamo, dok god ta potreba nije zadovoljen kao što danas nije zadovoljena, da poradimo na nekim stvarima koje nisu striktno finansijske, novac jeste bitan kada su u pitanju retke bolesti ali je isto tako bitno da imamo nacionalni plan za retke bolesti, da uz taj nacionalni plan napravimo akcioni plan koji će pratiti šta smo iz tog nacionalnog plana realizovali. Da budemo transparentniji u onom delu, transparentni smo recimo po pitanju visine tog fonda što je sjajna stvar. Da budemo transparentniji u onom delu koji se uodnosi na to kako uređujemo na šta će se taj novac trošiti, koje će bolesti biti finansirane, u nekim slučajevima čak i koji pacijenti koji boluju od određenih bolesti će dobiti priliku da budu lečeni, postoji čitav jedan niz koraka koji nije striktno vezan za novac, koji bi mogao da se uradi, da situacija bude još bolja nego što je to danas, pitanje registara takođe koji bi nam omogućio da celu situaciju sagledavamo i strateški i da donosimo nekakve odluke za budućnost, a sa druge strane dakle sve to opet nije dovoljno ako se ne ulaže dovoljno. Jako je teško reći, dakle ja bih jako voleo da tu čašu vidim potpuno punu ali s druge strane ne mogu a da ne kažem da je trend koji imamo pogotovo u poslednjih 5 godina jako dobar, i ako bismo tim trendom nastavili u narednih 5 godina, ja sam siguran da ako bismo ovaj razgovor tada vodili bi mogli da budemo mnogo zadovoljniji tom situacijom nego što je to danas situacija.

Ana Pataki: Tako je, tako je, i nastavićemo da insistiramo tako kako ste rekli, dolivaćemo u tu čašu da bude puna stalno i insistirati na stvarima koje mogu pomoći a ne traže nužno ulaganje u novcu nego i u vremenu i u energiji, u komunikaciji mi smo do sada dobili podršku u onom tehničkom i kreativnom smislu od Retro Digital Agency i u njihovim prostorijama smo i postavili studio Podcasta Rare and Share, prosto želeći da komuniciramo o temama koje možda zajednica obolelih od retkih bolesti smatra vidljivim ali šira društvena zajednica ili podrazumeva ili je nedovoljno upoznata, da bi uopšte mogla da da sud, i da kaže da li je to nešto važno ili nije važno. Volela bih da mi samo date komentar na te liste lekova koe postoje, i gde je tu sad lista prioriteta, jer počinju po abecedi, gde su inovativni lekovi, da li su uopšte na listama ili su samo kandidati da se nađu.

Bojan Trkulja: To je isto dobro pitanje, jer je kao i u nekim drugim oblastima kod sve malo komplikovano, dakle mi imamo tu takozvanu pozitivnu listu koja se ustvari u sebi sadrži nekoliko različitih lista. Listu A, pa čak i listu A1, listu B, listu C i listu D. Na listi A se nalaze lakovi koje pacijenti podižu u apotekama na lekarski recept, dakle nešto što dobijate praktično besplatno, iako nikad nije ništa besplatno, taj lek neko plaća, fond plaća, delimično ga i vi plaćate kroz zdravstveno osiguranje koje plaćate ali dakle to su lekovi koje podižete u apoteci.

Na listi A1 su takođe lekovi koje podižete u apoteci ali za koje je potrebna doplata, van one osnovne participacije, naki put je ta doplata mala, neki put je ta doplata velika, dakle to je neka odluka koja se donosi ja bih rekao prilično arbitrarno na nivou tela koje o tome odlučuje. Postoji lista B, na kojoj se nalaze lekovi koji se koriste u bolničkim uslovima, dakle ako ste se zadesili u bolnici, zbog nekakve intervencije, ili neke bolesti sve ono što dobijate tamo takođe ne plaćate, ako ne računam da ste platili kroz zdravstveni doprinos. Na listi C se najčešće nalaze inovativni lekovi, ili kako ih oni zovu skupi lekovi, tu su najčešće opet lekovi koji se daju u bolničkim uslovima, iako nisu svi, i to je nešto što postoji prostor za napredak, kad je naš sistem u pitanju jer najčešće kada su u pitanju nekakve bolesti imate takozvane referentne centre i to su obično svodi na 4 velika klinička centra, u Novom Sadu, Beogradu, Kragujevcu i Nišu. Pa onda svi oni pacijenti koji ne žive u tim gradovima moraju da putuju u te gradove da bi dobili lek, a neki put je u pitanju neki lek koji nije u takvom obliku da morate da ga primeni lekar ili sestra već je u pitanju tableta, kapsula ili nešto slično što pacijent može sam da uzme, tako da na listi C se uglavnom nalaze ti lekovi. Lista D je predviđena za neregistrovane lekove, dakle lekovi koji nisu registrovani u našoj zemlji, jesu negde drugde u svetu, ali su potrebni zbog toga što, se koriste u nekim indikacijama u kojima druga terapija ne postoji. E sad, koliko lekova imamo, da li imamo dovoljno, opet ova priča o čaši koja je polupuna ili polu prazna.

Brojke ne lažu, brojke kažu da je, kada su na primer inovativni lekovi u pitanju, njihova dostupnost u našoj zemlji je jako niska i dalje, dakle, zemlje iz našeg neposrednog okruženja kao što su Bugarska ili Rumunija imaju tri puta više inovativnih lekova od nas, da ne idemo dalje na zapad, kakva je situacija u Hrvatskoj, Sloveniji ili Austriji ili Nemačkoj. Sa druge strane trend ni ovde nije loš, dakle poslednjih nekoliko godina se značajan broj inovativnih lekova ponovo stavlja na listu, i ako bi se taj trend nastavio opet kažem u sledećih 5 godina, mogli bismo verovatno da sustignemo makar ove neke naše susede, što bi bio solidan rezultat, jer mi moramo opet da budemo svesni ekonomske moći zemlje u kojoj živimo i opcija koje postoje, ali kažem kada su liste u pitanju proces je tako postavljen da bi nam to trebalo ja mislim još jedna emisija ovog Podcasta da uopšte objasnimo kako jedan lek dolazi na pozitivnu listu kod nas, ko o tome odlučuje, koliko taj proces traje. Mogu samo da kažem poprilično dugo i u nekim delovima nepotrebno komplikovano.

Ana Pataki: Odlično, ništa, imamo još jednu temu za Podcast, i negde ja mislim da sam ja svoj cilj prilično ispunila za danas i današnju epizodu, dobila sam odgovore na brojna pitanja koja su možda više na stranom jeziku, jer je i Engleski jezik, jezik nauke i češće možemo da vidimo i objavljene radove i kliničke studije uostalom, i rezultate istraživanja, pre na Engleskom jeziku, ali negde kada vam to neko izgovori na vašem maternjem jeziku, lakše vam je da razumete i da nađete negde mesto i poziciju na kojoj se vi nalazite. Ipak bih volela od vas da čujem šta je ono što vi cenite da može biti tema o kojoj se retko priča ili neki sagovornik, sagovornica koju možemo pozvati u Podcast Rare and Share da nam ponudi još odgovora ili da predloži neke nove teme kojima se možemo baviti jer je zaista sve dragoceno, kada gledamo mrak i ambis u kome se nalazi porodica pacijenta obolelog od retke bolesti, pokušava i traga za odgovorima a ne zna ni kome treba da se obrati, ne zna ni šta je sledeći korak. Najčešće se samo dozirano dobija informacija jer verujem da su lekari vrlo svesni težine svojih reči i ne žele da ulivaju neku lažnu nadu pacijentima ili porodicama ukoliko je situacija ozbiljna. Niti da nešto mrače ili da daju neke loše negativne prognoze da se porodica nađe u potpunom bunilu, začaranom krugu, gde niko ne želi da priča otvoreno ili da imaju utisak da je situacija takva. Niko ne želi da preuzme odgovornost i da kaže stvari su takve, takve će biti, čak ste i vi rekli ni jedan lek nema to 100% apsolutnu efikasnost i bezbednost. Tako da ni odgovor pacijenta na lek kao i na terapiju ne može da bude isti, apsolutno je individualno, od imunog sistema, od snage od uzrasta uostalom i od pola i od podneblja na kom pacijent živi. Tako da bih volela da čujem vaš predlog teme o kojoj bi mogli razgovarati u narednim epizodama Podcasta Rare and Share.

Bojan Trkulja: Pa paradoksalno je da u današnje vreme, informatičke ere u kojoj živimo interneta i opšte povezanosti kada su informacije svuda oko nas ustvari prave informacije zamaskirane tonama dezinformacija koje kruže pogotovo na društvenim mrežema, gde čovek kada mu je zaista potrebno a nije iz njegove struke da nešto sazna i nauči više ne zna kome da veruje i šta da sluša. I zato mislim da je jako bitno da ljudi koji su pravi sagovornici za određenu temu dobiju prostor u medijima da dobiju prostor da na taj način pomognu onima kojima je ta informacija potrebna da do nje dođu. I bez obzira što smo mi danas dobar deo ovog razgovora posvetili baš kliničkim istraživanjima ja mislim da je to tema koja je u našem društvu, našim medijima nedovoljno zastupljena, pogotovo ne iz ovog nekog pravog ugla struke informacija.

Ono što bih ja voleo da vidim jeste da više kliničara o tome priča, dakle ne možda mi kao farmaceitska industrija, danas ste dobili nekakav naš pogled na te stvari ali bilo bi dobro čuti šta to znači za lekare kako oni celu stvar sagledavaju, jer kliničke studije su ne samo bitne za pacijente već i za same lekare kojima omogućavaju da učešćem u tako jednom istraživanju, pogotovo multicentrične studije u kojoj učestvuje Nemačka, Amerika, Francuska ili ne znam Brazil, Japan, budu u centru zbivanja onoga što je razvoj određene terapije u određenoj oblasti. Zato bih ja voleo više da imamo tih glasova kliničara, ljudi koji bi pokušali da pobiju neke od tih da kažem dezinformacija o kojima sam ja danas pokušao da pričam a koje su kod nas na žalost u određenim, pre svega da tako nazovemo, žutim medijima i na društvenim mrežama ne informacije već dezinformacije, koje ustvari zaluđuju ljude i prave od kliničke studije neki bauk, što one nisu tako da eto moja neka preporuka bi svakako bila neko ko se zaista bavi kliničkim studijama kao kliničar kao lekar koji bi mogao da baci svetlo iz tog ugla na taj jako važan proces u medicini.

Ana Pataki: Sjajno. Hvala Vam na predlogu, svakako imamo domaći zadatak. Naći ćemo relevantne sagovornike koji imaju iskustva u tome, negde i jeste bio cilj da razgovaramo, da komuniciramo sa zvaničnom medicinom, dakle sa ekspertima sa stručnjacima, i da ponudimo relevantne, up to date informacije, da kažem onako kako to jeste sad u datom momentu. Mi ćemo se potruditi da i ovaj naš današnji razgovor, i negde informacije koje smo saznali od vas podelimo i na kanalima društvenih mreža i na profilima kojima upravljamo, svakako će ova epizoda biti objavljena na našem yutube kanalu, biće i na svim Podcast platformama, na kojima se Rare and Share nalazi, onda pozivamo sve da ako nisu pogledali današnju, pogledaju i ovu epizodu i sve one prethodne i da negde možda i na tom yutube kanalu se pretplate na kanal i da budu na izvoru informacija, pravih i relevantnih informacija kada su u pitanju retke bolesti. Hvala Vam.

Bojan Trkulja: Hvala na pozivu.